ועדות רפואיות

כאשר נפגע מוכר על ידי הביטוח הלאומי כנפגע בעבודה בין אם במחלה או תאונה, הוא זכאי לגשת לוועדה רפואית במסגרת הביטוח הלאומי על מנת שזו תקבע את שיעור נכותו כתוצאה מאותה הפגיעה/מחלה ובהתאם לדרגת הנכות יוכל לקבל מהמוסד לביטוח לאומי תגמולים. (מענק או קצבה חודשית).

ועדה רפואית מדרג ראשון:
הוועדה רפואית היא ועדה מקצועית הקובעת את נכותו של המבוטח על יסוד בדיקתו, עיון במסמכים רפואיים ושימוש בידע הרפואי שלה.
הוועדה מורכבת מפוסק רפואי אחד אך רשאי הרופא המוסמך לקבוע שהיא תהיה בהרכב של מומחים בשני ענפי רפואה. כמו כן כוללת הוועדה מומחה בתחום הפגיעה.

הועדה מוסמכת לקבוע את:
א. הקשר הסיבתי בין הנכות של "נכה העבודה" לבין הפגיעה בעבודה - אם הנכות נובעת מהפגיעה בעבודה ובאיזו מידה.
ב. דרגת הנכות של "נכה העבודה" דרגת הנכות מהווה את הבסיס לתשלום קצבה או מענק.

הנוהל מחייב את הוועדה לרשום פרוטוקול של הדיון שנערך לפניה. החלטת הוועדה חייבת להיות מנומקת.
לגבי חוות דעת המוגשות ע"י המבוטח: ועדה רפואית חייבת להתייחס לחוות הדעת שהוגשה לה התייחסות עניינית ומנומקת, אך אינה מחויבת לקבל את המסקנות שבחוות דעת.
בסמכות הועדה לקבוע למבוטח נכות זמנית או נכות צמיתה.
מספר ימים לאחר הבדיקה ביטוח לאומי שולח בדואר למבוטח את החלטת הועדה עליה ראשי הן הנפגע והן המוסד לביטוח לאומי להגיש ערער לוועדה רפואית עליונה. לנפגע יש 60 ימים להגיש את הערער ואילו לביטוח הלאומי יש 30 ימים להגיש את הערער על החלטת הועדה מדרג ראשון.

להלן מספר עצות וטיפים לאלה שעתידים לעבור וועדה רפואית בביטוח הלאומי :

זמן קצוב: חשוב להבין כי לנפגע זמן קצוב וקצר מאוד להציג את טענותיו ותלונותיו בפני ה וועדה הרפואית. לכן, חשוב שהנפגע יתמצת את דבריו וטענותיו החשובים ביותר ולהימנע מחזרה על תלונות וטענות.

להעלות על הכתב את התלונות: מאחר ורוב הנפגעים אינם בעלי ניסיון בועדות רפואיות והמעמד של הוועדה מלחיץ והנפגע מתרגש מאוד, מומלץ מאוד להעלות את הטענות והתלונות שהנפגע רוצה לטעון על דף נייר אותו גם ניתן להגיש לוועדה הרפואית ולבקש כי יצורף כחלק מהפרוטוקול של הועדה הרפואית .
ניתן אף לקרוא את התלונות והטענות מתוך הכתב על מנת שלא לשכוח אף טענה ו/או תלונה .

סימולציה: רצוי מאוד לערוך סימולציה של וועדה רפואית בפני חבר / מכר / בן משפחה טרם הוועדה הרפואית עצמה, שכן לאחר מספר סימולציות קל יותר להתמודד עם הלחץ של הוועדה הרפואית .

הופעה: מומלץ מאוד להגיע לוועדה הרפואית בצורה הולמת ומסודרת, להתנהג בצורה מנומסת, לא להתנצח עם רופא או פקיד הו ועדה הרפואית ולהשתדל לא להיכנס לויכוחים עקרים ומיותרים אשר לא מועילים למסקנות הועדה .

תלונות: חשוב לזכור כי תלונות על כאבים לא ניתן למדוד בבדיקה אובייקטיבית ולכן לתלונות אלו אין כמעט השפעה על קביעת הנכות. התלונות צריכות להתמקד בבעיות ומגבלות אותן ניתן למדוד והן מקבלות חיזוק בתיעוד הרפואי ובבדיקות האובייקטיביות, כגון: הגבלות תנועה, ירידה בתחושה, ירידה בשמיעה וכדומה .

רישום: חשוב מאוד כי כל תלונות הנפגע ירשמו במלואן בפרוטוקול ועל הנפגע לעמוד על זכות זו. חשוב לקרוא את התלונות שנרשמו לפני שחו תמים עליהן בפרוטוקול .

מסמכים רפואיים: יש לוודא כי בפני הועדה הרפואית מופיעים המסמכים החשובים והמכריעים ורצוי להפנות את תשומת לב הועדה לבדיקות חשובות כגון :CT,MRI,EMG , בדיקת אולטרסאונד, בדיקת שמיעה, בדיקות פתולוגיות וכו' .
עם המסמכים והבדיקות המכרי עות לא ניתן להתווכח ולכן חשיבותם של מסמכים אובייקטיביים גדולה ומכריעה .

במידה והוגשה חוות דעת רפואית פרטית מטעם הנפגע, רצוי להפנות את תשומת לב הוועדה לחוות הדעת .
חשוב לשלוח את המסמכים והבדיקות + חוות הדעת רפואית פרטית מבעוד מועד, מומלץ עם הבקשה לקביעת דרגת הנכות, על מנת שהמוסד לביטוח לאומי יסדרם בצורה נוחה לרופא הוועדה, על מנת שיהא לו קל למצוא ולאתר את המסמכים והבדיקות בזמן הקצר שמוקצב לוועדה .

חוות דעת רפואית: זכותו של הנפגע לצרף חוות דעת פרטית שתתמוךבתלונותיו וטענותיו באשר לבעיותיו, מגבלותיו ונכותו. אומנם הוועדה אינה חייבת לקבל את מסקנות חוות הדעת, אולם חייבת היא להתייחס לחוות הדעת ולכתוב בה.
פעמים רבות חוות דעת פרטית, במיוחד כזו אשר נערכה על ידי רופא בעל שיעור קומה, יכולה להיות הגרוש ללירה באשר לקבל ת אחוזי הנכות הראויים והרצויים .

התנהלות בוועדה הרפואית: מצד אחד חשוב מאוד שלא להגזים ולהפריז יתר על המידה בתיאור התלונות והמגבלות, שכן רופא הוועדה יודע בדרך כלל מתי התלונות אובייקטיביות ומתי הן הגזמה והאדרה לשמה .
מצד שני, חשוב לדעת כי רופא הוועדה מתב ונן בנפגע מהרגע שבו הוא נכנס לחדר הבדיקה, לרבות בזמן ההליכה לכיסא הישיבה, כאשר הוא חולץ נעליים, פושט בגדים, ומתלבש בסיום הבדיקה . לכן, חשוב להתנהג בצורה אחידה לאורך כל הוועדה הרפואית .
כך למשל, במידה והנפגע מתלונן כי הוא סובל מבעיה בעמוד השדרה, חשוב שישים לב לתנועותיו בזמן שפושט את בגדיו לפני הבדיקה, בזמן שמתכופף לחלוץ את הנעליים, ובזמן שמתלבש בסיום הבדיקה .

ייעוץ משפטי: מומלץ מאוד להתייעץ טרם הליכה לוועדה הרפואית עם עו"ד הבקיא בוועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי, על מנת שזה יוכל לתת לנפגע עצות וטיפיםחשובים, איזה מסמכים להמציא ל וועדה הרפואית ואיזה מסמכים לא להגיש, איזה תלונות להדגיש יותר מאחרות וכיצד להתנהג בוועדה הרפואית .
יתרה מכך, רצוי לשכור את שרותיו של עו"ד אשר יוכל לבוא לוועדה הרפואית ביחד עם הנפגע, להיכנס ביחד עם הנפגע לחדר הבדיקה ולטעון את ה טענות החשובות בשמו של הנפגע ולהפנות את תשומת לב הוועדה למסמכים החשובים.
פעמים רבות הבדיקה הרפואית אשר נעשית על ידי רופא הוועדה בנוכחות עו"ד, הינה רצינית ומקיפה יותר מזו אשר תעשה ללא ליווי גורם מקצועי .
כמו כן, עו"ד מלווה ידאג שהנפגע יתקבל את מלוא הזמן הד רוש לצורך הצגת הטענות והתלונות מבלי שיקטעו את דבריו או עוה"ד באמצע .

תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, קובעת האם מעבר לנכות הרפואית שנקבעה לתובע ישנה או תהיה פגיעה בכושר ההשתכרות. מטרת התקנה לנסות ולפצות את אלו שיכולתם לעבוד במקצועם ערב התאונה נפגעה באופן מיוחד, כך שהנכות הרפואית שנקבעה להם אינה משקפת את נכותם התפקודית.
הפעלתה של תקנה 15 יכולה להביא להעלאה של עד 50% מאחוזי הנכות שנקבעו לתובע בוועדה הרפואית במקרים בהם ניכרת פגיעה בתפקודו של הנפגע וביכולתו לחזור אל עבודתו לאורך זמן ולשמר את אותה רמת הכנסה שהתקיימה קודם לפגיעה. (כלומר מי שנקבעה לו דרגת נכות של 20% והועדה המליצה להפעיל תקנה 15 במלואה, נכותו תעמוד על 30%).
כאשר הנכות הרפואית שנקבעה נמוכה מ- 20%, רשאית הוועדה הרפואית להפעיל את התקנה על דעת עצמה מבלי להפנות את התיק לוועדת רשות לעניין תקנה 15 . בדרך כלל תפנה הוועדה לפקיד תביעות של המוסד לביטוח לאומי, על מנת שיכין דו"ח לגבי השתכרותו של המבוטח לפני ואחרי התאונה, ועל סמך דו"ח זה תקבע את עמדתה באשר להפעלת התקנה.כאשר הנכות הרפואית הינה בשיעור של 20% ומעלה, חייבת הוועדה להתייעץ עם ועדת הרשות, ורק לאחר שקיבלה את המלצת הוועדה היא קובעת האם יש להפעיל את התקנה, ובאיזה שיעור.
חשוב להדגיש שהוועדה הרפואית אינה כפופה להמלצת פקיד התביעות, או להמלצתה של ועדת הרשות. לוועדה הרפואית יש שיקול דעת משלה, והיא יכולה לקבל את ההמלצה או לדחותה, ובלבד שתנמק את החלטתה.
במידה והוועדה קיבלה החלטה ליישם את התקנה היא יכולה להפעיל אותה באופן חלקי או מלא.

מטרת תקנה 18 א' הינה סוציאלית, היות והיא מנסה לתת מענה למצב שבו הנכות הזמנית שנקבעה ע"י ועדה רפואית הינה נמוכה מ- 100%, אך בכל זאת אין באפשרות הנכה לחזור לעבוד ולהשתכר. ההתמודדות הינה בכך שהנכה יחשב נכה נזקק, "כאילו" בעל 100% נכות והוא "יזכה" בקצבה חודשית גבוהה יותר, מזו שלה היה זוכה, אילו היו מחשבים אותה בהתאם לשיעור הנכות שנקבע לנפגע ע"י הועדה הרפואית.
תקנה 18 א' (א) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז – 1956, קובעת כי מי שהוכר כנפגע עבודה (בעקבות תאונת עבודה, מחלת מקצוע או מיקרוטראומה) ונקבעה לו ע"י ועדה רפואית במסגרת ביטוח לאומי נכות ל"זמן מוגבל או נכות שדרגתה זמנית" ונקבע ע"י ועדת רשות (ועדה נוספת במסגרת ביטוח לאומי) כי אין לו סיכוי סביר לעבודה כלשהי עקב הפגיעה בעבודה ואין לו הכנסה מהתעסקות כלומר, אינו משתכר ואין באפשרותו להשתכר, יחשב נכה נזקק.
תקנה 18 א' (ב) מסמיכה את ועדת הרשות לקבוע למי שלעדתה הינו נכה נזקק, נכות לזמן מוגבל, או נכות שדרגתה זמנית בשיעור של 100%, לתקופה שלא תעלה על 4 חודשים, וזאת גם אם נכותו של הנפגע בפועל (כפי שנקבעה ע"י ועדה רפואית במסגרת ביטוח לאומי) נמוכה משיעור של 100%.
בסיום התקופה של 4 החודשים הנ"ל, יכול מי שהוכר נכה נזקק, להגיש תביעה נוספת להמשך ההכרה כנכה נזקק, למשך תקופות נוספות, אך זאת בתנאי שהתקיימו התנאים שלעיל- נכות ל"זמן מוגבל או נכות שדרגתה זמנית" וכן כי אין לו בעקבות פגיעה בעבודה "סיכוי סביר לעבודה כלשהי עקב הפגיעה בעבודה ואין לו הכנסה מהתעסקות".
על דחיית הפעלה של תקנה 18 הנפגע יכול לערער בפני בית הדין לעבודה.

משהוכרה זכאותו של נפגע בעבודה בביטוח הלאומי, הוא רשאי לעמוד בפני ועדה רפואית לקביעת דרגת נכותו. הועדה הרפואית מזמנת את הנפגע לבדיקה וקובעת את דרגת נכותו כתוצאה מהפגיעה בעבודה.
עם זאת, בחלק מהמקרים, נפגעי עבודה שנקבעה להם דרגת נכות שסבורים כי חלה החמרה במצבם. חשוב לדעת, כי במקרים בהם הכיר המוסד לביטוח לאומי בזכאות הנפגע, הוא רשאי בהתאם לסעיף 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ו – 1956, לשוב ולפנות לביטוח הלאומי לצורך בדיקה חוזרת, במידה ואכן חלה החמרה במצבו כתוצאה מהפגיעה.

לצורך חידוש התביעה בביטוח הלאומי, על הנפגע לפנות לרופא תעסוקתי או רופא מחוזי במסגרת קופת החולים, להציג בפניו את פרוטוקול הועדה הרפואית שקבעה את שיעור נכותו וכן מסמכים רפואיים עדכניים אשר מלמדים, כי חלה החמרה במצבו, לאחר שנקבעה לו דרגת נכות בביטוח הלאומי.

מקרים בהם תוגש בקשה להחמרת מצב:
א. התביעה הוכרה כפגיעה בעבודה, הפגימות הוכרו כקשורות לתאונה, נקבעה דרגת נכות לכל אחת מהפגימות, ולדעת רופא התעסוקה, יש כיום החמרה במצב הרפואי באחת מהפגימות או בכולן.
ב. חלפו שישה חודשים ממועד הוועדה האחרונה ונוספה פגימה חדשה שלא נדונה בוועדה הרפואית. במקרה זה על הוועדה לערוך דיון קשר סיבתי בין הפגימה החדשה ובין האירוע התאונתי.

בהתאם לחוק, תובע שנקבעה לו דרגת נכות שבין 0%-9% אינו זכאי לתגמול כספי כלשהו מהמוסד לביטוח לאומי בגין הנכות שנקבע לו.
חולה שנקבעה לו דרגת נכות בשיעור של 9%-19% יהא זכאי למענק חד פעמי בגין נכותו. גובה המענק נקבע בהתאם לשכר הרבע שנתי של החולה לפני מועד ההכרה בפגיעה 3 X 75% X % הנכות X 43 מענקים.
חולה שנקבעה לו נכות צמיתה בשיעור של 20% ומעלה, יהא זכאי לקצבה חודשית בהתאם לדרגת הנכות והשכר הרבע שניתי שקדם למועד ההכרה.
חולה שהגיע לגיל זקנה אינו זכאי לקבל שתי קצבאות. עליו לבחור איזו קצבה הוא רוצה להמשיך ולקבל. במידה ויבחר להמשיך ולקבל את קצבת הנכות, יאלץ לוותר על קצבת הזקנה. לחילופין, ראשי הנפגע לבקש לקבל את קצבת הזקנה ולהוון את קצבת הנכות במענק חד פעמי. במקרה כזה, יקבל הנפגע מענק חד פעמי השווה לקצבת הנכות X 36 מענקים ולאחר מכן לא יהא זכאי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי תגמול נוסף ובמיוחד לא יוכל להגיש בעתיד בקשה להחמרת מצב במידה ומצבו הרפואי יוחמר.
יש לבחון כל מקרה לגופו בטרם מחליטים באיזו קצבה לבחור והאם להגיש בקשה להיוון קצבת הנכות. (גובה קצבת הנכות מעבודה, גיל הנפגע, מצבו הרפואי והבריאותי וכדומה).

אנשים אשר מוכרים כנפגעי עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי, וקיבלו אחוזי נכות יציבים בשיעור של 20% לפחות, יכולים לבחור בדרך נוספת, לשם קבלת הפיצויים, במקום קצבת הנכות החודשית. הם יכולים לבחור בקבלת מענק חד פעמי, במקום לקבל את הקצבה, הווה אומר, לבצע היוון קצבת נכות.

פקיד השיקום, המטפל בתביעה, יבדוק את הבקשה לקבלת היוון קצבת נכות, ויבדוק האם יש לתובע הכנסה חודשית קבועה, אשר מספיקה עבורו למחייה ראויה ולפרנסה. לאחר ההיוועצות הוא יגיש לוועדת השיקום בביטוח לאומי את הממצאים אליהם הגיע, והם שיחליטו על אישור הבקשה או על דחייתה.
חישוב היוון קצבת הנכות מעבודה לתובעים שעברו את גיל הפרישה: סכום הקצבה X 36 חודשים.

היתרון- האדם המגיש את הבקשה להיוון קצבת הנכות יכול להיות בטוח באופן מוחלט שהוא יקבל את הכסף המגיע לו בתקופה הקרובה, ובדרך זו הוא מוגן במידה ויחליטו על הפחתת קצבת הנכות עבורו, בעקבות הורדת אחוזי הנכות הרפואית שלו בוועדה הרפואית של ביטוח לאומי.
חסרונות: היוון הקצבה אינו מאפשר פתיחת התיק מחדש. משהתבצע ההיוון, אי אפשר לשנות את ההחלטה ולחזור לקבל קצבה.

ביטוח לאומי קבע במסגרת "חוק ביטוח נפגעי עבודה" כי אנשים שזכאים לשיקום מקצועי צריכים לעמוד בתנאים שלהלן:
הוועדה הרפואית קבעה לנפגע דרגת נכות יציבה בשיעור של לפחות 10%, אך ישנם שלושה סייגים:
1. הנפגע טרם קיבל דרגת נכות, אולם רופא המוסד סבור כי יהיו לו לפחות 10% נכות לצמיתות.
2. הנפגע קיבל מתחת ל-10% דרגת נכות, אולם רופא הביטוח לאומי סבור כי אם ימשיך בעבודתו הוא עלול לסכן את בריאותו ואת בטיחותו.
3. לנפגע יש פחות מ-10% דרגת נכות מעבודה, אך הוא סובל ממחלת מקצוע.
הנפגע לא מסוגל להמשיך לעבוד בעבודתו או בכל עבודה מתאימה אחרת בגלל ליקוייו הרפואיים או שהוא נזקק להכשרה מקצועית מיוחדת על מנת שיוכל לשוב לעבודתו.
פקיד השיקום סבור כי האדם מתאים לשיקום מקצועי, יכול לשתף פעולה ויכול להשתלב בעבודות השונות כעובד רגיל.
שיקום מקצועי למבוטחים עם נכות:
השיקום המקצועי נועד לסייע לזכאים לשיקום להשתלב בעבודה בשוק הפתוח באמצעות הכשרה מקצועית והשמה בעבודה.
לשיקום מקצועי זכאי נכה, שוועדה רפואית קבעה לו נכות רפואית משוקללת לצמיתות בשיעור של 20% לפחות, והוא עדיין לא הגיע לגיל הפרישה, ובתנאי שהוא עומד גם בכל התנאים האלה:
1.עקב הליקוי הוא אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעבוד בעבודה מתאימה אחרת.
2. הוא זקוק להכשרה מקצועית, כדי לחזור לעבודתו, או לעבוד בעבודה שמתאימה לכישוריו לאחר שנפגע או חלה.
3.הוא מתאים לשיקום מקצועי, מסוגל לשתף פעולה בתהליך של שיקום מקצועי ולהשתלב כעובד רגיל בשוק העבודה הפתוח (להבדיל מעבודה מוגנת או נתמכת).
נכה שאינו מתאים לשיקום מקצועי, תיבדק האפשרות להעביר את הזכאות שלו לשיקום לבת/ בן זוגו, בתנאי שבת/ בן הזוג מתגורר באופן קבוע עם הנכה, ומשולמת בעדו תוספת בקצבת הנכות של הנכה, ועדיין לא הגיע לגיל הפרישה.